作者：陳錫光 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院

審核：胡澤成 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 主任醫(yī)師

“肚子脹得像個(gè)皮球，疼得直不起腰，想吐又吐不出來(lái)……”這是很多腸梗阻患者的真實(shí)寫照。腸梗阻是一種常見(jiàn)的急腹癥，臨床常表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、排便排氣停止等癥狀。傳統(tǒng)治療通常需要外科手術(shù)干預(yù)，但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)周期長(zhǎng)，令不少患者望而生畏。

圖1 版權(quán)圖片 不授權(quán)轉(zhuǎn)載

如今，隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，一種“無(wú)創(chuàng)疏通”技術(shù)——內(nèi)鏡下腸梗阻減壓與支架置入術(shù)，正在成為許多患者治療的新選擇。與傳統(tǒng)外科手術(shù)需開(kāi)腹操作不同，該技術(shù)通過(guò)自然腔道（口腔或肛門）進(jìn)入腸道，能快速解除梗阻，恢復(fù)腸道通暢。那么，該技術(shù)究竟如何操作？適合哪些患者？又具有哪些優(yōu)勢(shì)？

一、什么是腸梗阻？

腸梗阻是由各種原因?qū)е履c道內(nèi)容物不能順利通過(guò)而引起的疾病，根據(jù)病因可分為三類：

1.機(jī)械性腸梗阻：臨床最常見(jiàn)的類型，主要由腸道內(nèi)外部的物理阻塞（如腫瘤、粘連、糞石、腸套疊等）導(dǎo)致腸腔狹小或不通引起。

2.動(dòng)力性腸梗阻：由于腸壁肌肉運(yùn)動(dòng)紊亂，使腸蠕動(dòng)功能喪失或腸管痙攣，導(dǎo)致腸道內(nèi)容物無(wú)法向下運(yùn)行，多見(jiàn)于腹腔術(shù)后、電解質(zhì)紊亂等。

3.血運(yùn)性腸梗阻：腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血液運(yùn)行出現(xiàn)障礙，腸道缺血性壞死導(dǎo)致，起病急驟，病情嚴(yán)重者可發(fā)生休克，需及時(shí)手術(shù)治療。

二、傳統(tǒng)治療方式：手術(shù)是唯一選擇嗎？

過(guò)去，對(duì)于腸梗阻尤其是完全性梗阻，通常需要急診手術(shù)切除梗阻段或形成腸造口（俗稱人工肛門）。但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，尤其是老年、體弱或合并其他基礎(chǔ)疾病的患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，如感染、腸瘺、粘連復(fù)發(fā)等。

傳統(tǒng)手術(shù)的弊端：①創(chuàng)傷大：手術(shù)通常需要做較大切口，術(shù)后疼痛明顯，可能出現(xiàn)傷口感染、出血等并發(fā)癥；②恢復(fù)慢：大部分患者術(shù)后需要較長(zhǎng)的恢復(fù)期，住院時(shí)間長(zhǎng)，臥床、限制飲食及反復(fù)復(fù)查給生活帶來(lái)不少困擾，對(duì)于高齡或合并多種基礎(chǔ)疾病的患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，發(fā)生肺部感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著升高；③再梗阻：術(shù)后粘連發(fā)生率高，部分患者可因術(shù)后粘連需要多次手術(shù)干預(yù)。

那么，是否存在非開(kāi)腹手術(shù)的辦法？答案是肯定的。對(duì)于部分患者，消化內(nèi)鏡技術(shù)可實(shí)現(xiàn)“無(wú)創(chuàng)”疏通腸道，避免傳統(tǒng)外科手術(shù)的創(chuàng)傷。

圖2 版權(quán)圖片 不授權(quán)轉(zhuǎn)載

三、消化內(nèi)鏡如何實(shí)現(xiàn)“無(wú)創(chuàng)疏通”腸梗阻？

消化內(nèi)鏡主要通過(guò)以下技術(shù)實(shí)現(xiàn)腸梗阻的“無(wú)創(chuàng)疏通”：

1.內(nèi)鏡下腸梗阻減壓術(shù)：適用于急性結(jié)腸梗阻，經(jīng)結(jié)腸鏡到達(dá)梗阻部位，依次進(jìn)行以下操作：①抽吸減壓：用吸引器清除腸道內(nèi)積存的氣體和液體，以緩解腹脹；②沖洗：以生理鹽水沖洗腸道，清除糞塊或食物殘?jiān)?/p>

2.內(nèi)鏡下支架置入術(shù)：適用于惡性腫瘤或良性狹窄導(dǎo)致的梗阻，通過(guò)內(nèi)鏡在狹窄處放置自擴(kuò)張金屬支架（SEMS），撐開(kāi)腸道，恢復(fù)通暢。其操作步驟為：①內(nèi)鏡到達(dá)梗阻部位后造影確認(rèn)狹窄范圍，②導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段并沿導(dǎo)絲釋放支架，③支架自動(dòng)膨脹后可撐開(kāi)狹窄段。多數(shù)患者在24～48小時(shí)后即可恢復(fù)排便。該技術(shù)具有多項(xiàng)優(yōu)勢(shì)：①微創(chuàng)或“無(wú)創(chuàng)”：無(wú)需開(kāi)腹，創(chuàng)傷極小，僅需輕微麻醉或鎮(zhèn)靜，過(guò)程無(wú)明顯疼痛；②恢復(fù)快：術(shù)后患者可迅速恢復(fù)正常進(jìn)食，縮短住院時(shí)間，對(duì)于部分合并基礎(chǔ)疾病的患者而言，也能為后續(xù)治療（如化療、手術(shù)）爭(zhēng)取時(shí)間；③風(fēng)險(xiǎn)低：該技術(shù)降低了感染、出血及腸道功能障礙等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；④可重復(fù)性：治療過(guò)程中可根據(jù)圖像判斷治療效果，及時(shí)調(diào)整方案，甚至可以進(jìn)行多次治療；⑤可適用于晚期腫瘤患者，提高生活質(zhì)量。

3.其他內(nèi)鏡技術(shù)：①腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)：經(jīng)鼻或肛門放置長(zhǎng)導(dǎo)管，直接引流減壓。②內(nèi)鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)：對(duì)于小兒腸套疊可通過(guò)充氣或水灌腸復(fù)位。

四、哪些人適合內(nèi)鏡治療？

2023年美國(guó)胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（ASGE）發(fā)布的指南中提出了用于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和臨床決策的“紅綠燈”分類原則：①綠燈（強(qiáng)烈推薦）：適用于左半結(jié)腸惡性梗阻的手術(shù)橋接或姑息治療、無(wú)腹膜炎體征的術(shù)后粘連性小腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)早期且無(wú)腸壞死征象的情況；②黃燈（謹(jǐn)慎評(píng)估）：包括廣泛小腸腫瘤伴多段狹窄、嚴(yán)重凝血功能障礙、孕婦（第二、三孕期）；③紅燈（禁止）：包括腸穿孔、彌漫性腹膜炎、腸系膜血管栓塞伴腸壞死、完全性直腸脫垂嵌頓

五、手術(shù)全流程大公開(kāi)

1.術(shù)前48小時(shí)：患者須禁食并聯(lián)合胃腸減壓，經(jīng)鼻置入減壓管引流腸腔內(nèi)容物，同時(shí)完成影像學(xué)檢查，通過(guò)增強(qiáng)CT判斷梗阻部位、程度及有無(wú)缺血情況，完善血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)備血。

2.手術(shù)當(dāng)天：①麻醉方案選擇：通常僅需靜脈鎮(zhèn)靜，兒童或高風(fēng)險(xiǎn)患者需采取全身麻醉。②入鏡路徑確定：結(jié)腸梗阻患者取側(cè)臥位，經(jīng)肛門進(jìn)行操作；小腸梗阻患者取仰臥位，選擇經(jīng)口或經(jīng)鼻進(jìn)行操作。③核心操作步驟：首先進(jìn)行造影定位，經(jīng)內(nèi)鏡注入碘海醇，在實(shí)時(shí)X線透視下明確狹窄部位，再以導(dǎo)絲引導(dǎo)穿過(guò)狹窄段，根據(jù)引起狹窄的病因選擇球囊擴(kuò)張、激光碎石或支架置入，操作過(guò)程中注入氣體或液體，觀察遠(yuǎn)端腸道是否暢通。

3.術(shù)后24小時(shí)：需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，包括監(jiān)測(cè)腹痛疼痛程度、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，并及時(shí)進(jìn)行腹部影像學(xué)檢查。另需進(jìn)行嚴(yán)格的飲食管理，從葡萄糖水逐步過(guò)渡到米湯等流質(zhì)食物。此外，需關(guān)注穿孔、出血、支架移位等并發(fā)癥情況，大多數(shù)并發(fā)癥可通過(guò)再次內(nèi)鏡干預(yù)處理。

六、術(shù)后護(hù)理“三字訣”

1.吃：飲食方面注意少量多餐，從流質(zhì)食物逐步過(guò)渡到半流質(zhì)飲食，再恢復(fù)至普通飲食。2周內(nèi)避免食用糯米、柿子及大量堅(jiān)果等不易消化的食物。增加多纖維食物的攝入，保證充足飲水，避免暴飲暴食。

2.動(dòng)：術(shù)后6小時(shí)可在床上翻身，24小時(shí)后建議下床慢走，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，減少腸道粘連風(fēng)險(xiǎn)。

3.看：關(guān)注是否出現(xiàn)持續(xù)腹痛、發(fā)熱、便血等癥狀，若出現(xiàn)相關(guān)癥狀應(yīng)立即返院復(fù)查腹部CT，尤其對(duì)于有腹部手術(shù)史或腫瘤家族史者。

七、未來(lái)展望：機(jī)器人內(nèi)鏡與AI導(dǎo)航聯(lián)合

機(jī)器人內(nèi)鏡與AI技術(shù)的聯(lián)合將為腸梗阻的診治帶來(lái)新的變化。磁控膠囊機(jī)器人可深入小腸遠(yuǎn)端，實(shí)時(shí)傳輸高清影像，精準(zhǔn)定位病灶。AI技術(shù)通過(guò)深度學(xué)習(xí)模型快速分析處理CT影像，可預(yù)測(cè)梗阻病因。此外，生物可降解支架可在置入后3～6個(gè)月自行溶解，有效避免二次手術(shù)移除帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

腸梗阻的治療不再局限于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療。消化內(nèi)鏡技術(shù)讓腸梗阻實(shí)現(xiàn)“無(wú)創(chuàng)疏通”。如果您或家人出現(xiàn)“脹、痛、嘔、閉”，建議第一時(shí)間前往具備急診內(nèi)鏡診療條件的醫(yī)院，把“無(wú)創(chuàng)疏通”的選項(xiàng)納入治療方案。畢竟，減少手術(shù)創(chuàng)傷，不僅能維護(hù)患者的尊嚴(yán)與生活質(zhì)量，也能為患者增加更多與家人團(tuán)聚的時(shí)光。

參考文獻(xiàn)

[1]Buxbaum JL, Abbas Fehmi SM, Sultan S, et al. ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2023;99(1):107-148.e15. doi:10.1016/j.gie.2023.08.010.