作者：黃 鎮(zhèn) 解放軍總醫(yī)院第九醫(yī)學(xué)中心

審核：李成林 解放軍總醫(yī)院第九醫(yī)學(xué)中心 主任醫(yī)師

甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）是指腫瘤最大徑≤1厘米的分化型甲狀腺乳頭狀癌。“分化型”在腫瘤學(xué)中，是指腫瘤細(xì)胞的形態(tài)和功能與它所來源的正常細(xì)胞相似程度高，簡單說就是腫瘤細(xì)胞“長得、活得”更像正常細(xì)胞，而非完全失控的原始惡性細(xì)胞。鑒于大部分甲狀腺微小乳頭狀癌具有惰性特征，故被稱為“懶癌”。由于其預(yù)后良好，大部分醫(yī)生不主張?jiān)缙谑中g(shù)，臨床上也就出現(xiàn)了替代手術(shù)的一種方案，名為“主動(dòng)監(jiān)測(cè)”。主動(dòng)監(jiān)測(cè)主要適用于細(xì)針穿刺或粗針活檢結(jié)果為甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)貝塞斯達(dá)報(bào)告系統(tǒng)（Bethesda）Ⅴ或Ⅵ類的甲狀腺結(jié)節(jié)，且影像學(xué)未顯示明顯甲狀腺外侵犯（尤其是氣管和喉返神經(jīng)）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等可疑特征的結(jié)節(jié)。對(duì)于超聲檢查高度可疑但未行活檢的甲狀腺結(jié)節(jié)，也可考慮主動(dòng)監(jiān)測(cè)的方案。

圖1 版權(quán)圖片 不授權(quán)轉(zhuǎn)載

如果您患有甲狀腺結(jié)節(jié)，穿刺確診或被高度懷疑為微小乳頭狀癌，而又被醫(yī)生推薦定期隨訪時(shí)，恭喜您被認(rèn)定為預(yù)后較好。但是懶癌可以一直監(jiān)測(cè)下去不用管嗎？這個(gè)監(jiān)測(cè)過程需要專業(yè)而具有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)生給您定期檢查，監(jiān)測(cè)腫瘤進(jìn)展跡象，包括腫瘤生長、新出現(xiàn)的潛在肉眼可見甲狀腺外侵犯超聲特征以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時(shí)也需要專科醫(yī)生結(jié)合影像結(jié)果給您指導(dǎo)。

——主動(dòng)監(jiān)測(cè)期間超聲檢查多久查一次？

通常建議在開始主動(dòng)監(jiān)測(cè)后的最初1～2年內(nèi)，每6個(gè)月通過超聲評(píng)估腫瘤體積是否變化、是否有新發(fā)結(jié)節(jié)、是否出現(xiàn)結(jié)節(jié)腺體外侵犯、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象；若未檢測(cè)到腫瘤進(jìn)展，此后可改為每年1次；若檢測(cè)到腫瘤有細(xì)微變化但又達(dá)不到手術(shù)指征會(huì)縮短至3個(gè)月。

——如何評(píng)估腫瘤的進(jìn)展？

包括以下幾個(gè)方面：發(fā)現(xiàn)腫瘤體積增大、新出現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)、腺體外侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤體積增大指最大腫瘤直徑增加≥3毫米。當(dāng)然，有些細(xì)微的變化需要臨床專科醫(yī)生結(jié)合您的超聲圖像給您分析。先看看下圖了解甲狀腺的幾個(gè)被膜吧。

圖2 版權(quán)圖片 不授權(quán)轉(zhuǎn)載

醫(yī)生眼中危險(xiǎn)程度較低的腫瘤一般局限于甲狀腺內(nèi)、遠(yuǎn)離甲狀腺包膜且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

圖3 版權(quán)圖片 不授權(quán)轉(zhuǎn)載

醫(yī)生眼中不太放心的懶癌總是那些位置比較特殊的腫瘤。例如，緊鄰甲狀腺背膜（尤其是后內(nèi)側(cè)包膜）、靠近氣管、喉返神經(jīng)或食管，即使體積小，侵犯風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高。以下近背膜腫瘤需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：前包膜下腫瘤，顯示腫瘤與前包膜緊鄰但未破壞膜連續(xù)性；鄰氣管腫瘤基底較窄的峽部腫瘤；后內(nèi)側(cè)包膜下的腫瘤，若腫瘤與氣管食管溝之間仍有正常甲狀腺實(shí)質(zhì)者；后外側(cè)包膜下只要腫瘤不影響包膜連續(xù)性也可繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。近背膜這個(gè)詞如果在彩超單出現(xiàn)了一定要讓臨床醫(yī)生為您分析是否可繼續(xù)監(jiān)測(cè)以及監(jiān)測(cè)的時(shí)限哦。

圖4 版權(quán)圖片 不授權(quán)轉(zhuǎn)載

——?jiǎng)澲攸c(diǎn)來了！哪些懶癌不能再監(jiān)測(cè)呢？

1.腫瘤增大趨勢(shì)，最大徑增加≥3毫米。

2.腫瘤雖小，但腫瘤出現(xiàn)腺體外侵犯：前包膜下腫瘤影響到背膜連續(xù)性甚至影響到帶狀?。粴夤芘员砻婺[瘤基底較寬；后內(nèi)側(cè)包膜下腫瘤與氣管食管溝關(guān)系密切，不除外影響喉返神經(jīng)；后外側(cè)包膜下腫瘤明顯突出。

3.出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

4.出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常見為肺轉(zhuǎn)移。

圖5 版權(quán)圖片 不授權(quán)轉(zhuǎn)載

總之，面對(duì)甲狀腺“懶癌”，無需恐慌，應(yīng)合理選擇診療方式。關(guān)鍵在于“精準(zhǔn)評(píng)估，動(dòng)態(tài)管理，適時(shí)干預(yù)”。